済・高円寺駅前皮膚科 | 日記 | 足の裏と手の平：掌蹠膿疱症・手足口病・梅毒など　─　肌荒れの理論？皮膚科学(10)

●掌蹠と生毛部と間擦部 ─ テ○と×ア△とシ○の皮膚科解剖学　
・皮膚科学的に申しますと、足には 足底・足背・趾間・趾爪 の四箇所がございます。
　足底は無毛無色素で角質が厚く、足背はふつうの 生毛部 で、趾間は 間擦部 です。
　　　手も同じく 手掌・手背・指間・指爪 です。手掌＋足底 ＝ 掌蹠 しょうせき です。
・掌蹠は他部位の皮膚にない特徴を備えています。よって 指趾腹 も掌蹠に含めます。
　　１．角質が厚い　　　２．緩衝が良い　　　３．圧感が敏感　　　４．発汗が盛ん　
　──　実は、皆さまお好き？でもない？ ケラチン 蛋白も、他の部位と異なるようです。
・この分け方は、皮膚病の診療を志す場合、たいへん役に立ちます。ですが、もちろん、
　Ｙ老先生が教えて下さったような、ふつうの解剖学とは視点が異なりますのでご注意を。
　　　院長あくまで 診断と治療、でまいります。医療は論理でも倫理でもなく 理論です。

・誤解を招きそうな表現は、お許し下さい。倫理は大切ですがリンリリンリも季節もの。
　　　道徳的な価値判断は、医療より上の、もしくは別の、領域に属するべきと割り切る。
・正しい診断と治療に、言葉がスパイス。　好きな推理小説の分野には「割り算の美学」
　≒問題を解決で割って余りを残してはいけない、というのがあります。正解か誤解か。
　　　言葉は剰余か。　院長存じませんが、診療に当たっても割り算の美学は必要です。
・ところがその算法が、論理のみだとつまらないのです。　理論的なのが良いのです。
・また余計なことを申してしまいました。本日の売りは漱石じゃね掌蹠です。うりうり。
　掌蹠が敏感なのは圧感だけではありません。触感も食感も、そして何かを察知するのも
　　　妙に発達を遂げて免疫系までスパイす。圧巻の機敏さを誇る、やさしい悪魔です。
・ミネストローネかラタトゥイユか、人生は野菜スープかスパイスか未だ識らずに 10 cc
　　　カレーなるベジタリアンたちよ。夜よ鼠たちのために、もっと刺激を、われに光を。


●自家感作疹 ─ id疹とは何時何処で何者が、何を如何、何故、違うのか　
・炎症性汗疱（？）がところ構わず出る疾患群を id疹 と総称します。そうっしょー？
　イドシンて読めばいいですか、何語？　白癬疹とか自家感作疹全般を指す言葉でしょ。
　　　id疹 ≡ 「外的侵襲を契機に、内界で遠隔的に惹起されたアレルギー的な皮疹」　
・Ｓ水先生「あたらしい皮膚科学」自家感作性皮膚炎の項では、内在的アレルギー反応、
　とのこと。バザンやパプネク（結核疹＝いずれ機会がございましたら）も含むとあり、
　　　個疹はどうも汗疱状＝漿液性丘疹、と限った話ではない、ということのようです。
・広義の自家感作疹がid疹で、狭義のやつは湿疹ぽいっと。またまたぁ～紛らわしい。
　免疫系が敵を察知して、脳さんが認知して↓、全身に湿疹ぽいぶつぶつが多発するのが、
　　　自家感作性皮膚炎 という疾患です。それっぽい発疹像を自家感作疹と呼んでます。

・テキは身中にあり？劣化変節した某蛋白質っすか。自分由来の中毒疹でしょうか。
　　　自家感作疹 ≡ 「病的な自己産物に対する漿液（湿疹／アレルギー）性丘疹」　
　と定義しますか？　つまり 自家感作疹⊂id疹⊂中毒疹 で、よかすか 港のヨーコ。
　　　テキをサッチーするセンサーは 樹状細胞 ですか。植物性なら親近感わくだがな。
・もちろん漿液性丘疹が自己責任、ってことは、むしろ頻度的には少ないのでしょうが。
　　　★湿疹性丘疹 ＝ 生毛部のやつ　　と　　★炎症性汗疱 ＝ 掌蹠のやつ　
　は、たぶんおんなじ種類の発疹だと思っておりますが。何が？　機構 メカニズム が。
　　　── マニアック・止めときます・が。ケラチン マニアも沢山おられるのYO～？


●白癬疹と膿疱性細菌疹と掌蹠膿疱症 ─ 免疫が Secret Agent Man？　
・皮膚科が核的に申しますと、感染症は 病原体 の生物学的特性で大きく分類できます。
　　　ウイルス＝細胞なし　　　細菌＝核なし　　　真菌＝核あり　　　動物＝増し　
　植物はマシマシ。お元気ですかぁ～にょろ・。平素たいへんお世話になっております。
・下等生物から始まり何かとちょっと鬱陶しい かなっと、そんなお話をしてみたいのです。

　　★白癬疹 trichophytid　←　水虫　
・詳しくは古い日記を～・。広義の水虫に対する自家感作疹ですから、正しくは
　水虫疹、と改名すべきです。何を言いたいかと申しますと、親近感は強いが必ずしも
　　　真菌関与は必要としない？どうせ抗原あの辺でございましょ？テキトーざます。
・掌蹠に水疱が多発しますが、そこ＝id疹に菌はいません、眠ってなんかいませんです。
　その名も トリコフィチッド ですよああた。なんかカラダに良さそうでござあしょ？
　　　不幸にして罹られた方は、葉緑素いっぱいの森林浴な気分になっとうて下さいな。
・抗原にも膠原にもきょ×みない医者≠？オレオレは、原因は見ず無視して診断します。
　　　それでもわりと結果 Alright もありますのよってステ。　鶴が一声、きかせます。

　　★急性汎発性膿疱性細菌疹 acute generalized pustular bacterid　←　細菌　
・主に喉？方面に感染をきたした場合、四肢体幹にぶつぶつした中毒疹が来るらしいす。
　普通の漿液性丘疹と違って、天辺がぽちっと、まるっと、黄白色になるのが膿疱です。
　　　中身は主に 好中球 と謂い、おもにばい菌ぽい奴らの担当者、って感じだわ。
・起炎菌はやっぱり キタのウミ≒ 溶連菌、でしょうか。ス×パ×抗原？　専門家よろしう。
　掌蹠と縁が深い疾患かと思っておりましたら、そうでもありませんのよね？　慌てて
　　　皮膚科専門医テキスト改訂第２版（Ｈの先生有難うございます）開けばなんと。
・「膿疱は表皮内単房性で、指趾背、体幹に見られ、掌蹠には少ない」＝コピペ、とな。
　　　逆に縁が深く思われ、取り上げるのは産婆です。やっぱ真夏の夜ならサンバだわ。
・ぴっぴぴぴ・掌蹠避ける PPP？近縁疾患たる膿疱性乾癬や 急性汎発性発疹性膿疱症 ＝
　エイジェップ acute generalized exanthematous pustulosis はマタ近親て感じです。
　　　──　院長、勤務医時代に口演だけして以後怠惰。　AGEP o YO～！　あげぽよ～

　　★掌蹠膿疱症 pustulosis palmaris et plantaris　←　細菌？煙草？齲歯？金属？
・手のひらと足のうら＝掌蹠に、中身が黄白色に濁った水疱＝膿疱が多発する疾患です。
　関節炎 を合併しやすいことで有名になりました。原因不明 で未だに湧いちょりますて。
　　　意外に有病率が高く、種々の容疑者が微妙に灰色なところが、商売向きとも言える。
・Ｂで始まるビタミンとラで始まる菌が有効って、ほんとすか。　当院でも処方してるが。
　またまた 腸内細菌 ですか。先日、かの≒国営放送でも取り上げられていたのを目撃し、
　　　世間も湧いて参りま SHOW！ まあ世間的には効けばよいので、理屈はあと付けです。
・重要なのは、初期は 表皮内角層下の単房性小水疱≒汗疱 なこと。好中球は後出しです。
　ゆえに膿疱を確認できない患者さまに、なんか粉薬が出ることもあるようです。ふ～ん。
　　　何か来なあかんて。原因不詳な異汗性湿疹や胼胝性湿疹にも、不承不承処方したり。

　　★小児肢端膿疱症 infantile acropustulosis　←　動物？？（疥癬ともいう）　
・乳幼児の疥癬は非定型的になりやすく、しかも虫を無視できない未熟な患者ゆえか、
　　　疥癬 は治ってるのに、好酸球 性膿疱ができては、痒がり続ける子もいるとか。
・もしや新生児型と幼児型あります？本来は 新生児中毒性紅斑 の足底版かなっ、とな？
　　　そして好酸球性膿疱せい毛包えんかい。EPF（Ofujiともいう）も掌蹠に出るらしく。

・以上、皮疹部に病原体はいません≒中毒疹群の疾患です。あくまでいるのはスパイです。
　id疹の定義上、局所に虫や菌やらおったら困るのです。悪魔はあくまで倦くまで在る。
　　　──　ツヅキは「手の巻」にて。 爪異栄養症 などを含め再び取り上げたく存じます。


●掌蹠の薬疹・中毒疹 ─ 薬は Agent？　
・掌蹠に親和性が高いい薬もあるようですが、今回は主に副作用のほう、を述べます。

　　★免疫グロブリン性汗疱　←　蛋白質　
・免疫力補填などを目的とした、γグロブリンという蛋白質の点滴後に生じる薬疹です。
　　　掌蹠に小水疱が多発します。細かい単房性と思いますが、多房性もありますのん？
・アレルギー機序っぽくなく、もしや例の 形成性汗疱 の一種では、と勝手に思ったり。

　　★逆説的乾癬型薬疹　←　抗乾癬？薬　かんせつ、的な？
・乾癬に効く薬が掌蹠膿疱症的に誘発するとか。　湧いちょりますな～、バイオロジクス。
　　　日和見的な？○○No○クスの親戚ですか？パラドキシカルな詳細は専門家よろしう。

　　★手足症候群　←　抗腫瘍薬　
・悪性腫瘍など難治性疾患を治療中に、掌蹠に赤み・痛み・皮むけ等、副作用を来します。
　内臓と皮膚どっちが大事？という問題が脳に提示されれば、私的にも YesかNoかYeahん。
　　　皮膚科医としては悩派のサポ×タ×に徹したいところですが…。薬多すぎま鮮花？
・なぜ掌蹠か？　強いがゆえに荒れる、典型でしょうか。　いろんな抗腫瘍薬で来ます。
　　　分子標的薬 えかげにせえや。何でもテキト×に標的にするのはやめーってもんで。

　　★バゼー症候群 acrokeratosis paraneoplastica, Bazex　←　扁平上皮癌　
・掌蹠の過角化と乾癬様紅斑 を主徴とし、内臓悪性腫瘍 に伴う皮疹として有名な方です。
・原発の悪性腫瘍が扁平上皮組織である例が圧倒的に多く、癌 そのもの に対する中毒疹、
　すなわち、い・け・な・い扁平上皮に対するアレルギー的な反応、という説が有力です。
　　　癌そのものと抗癌剤と双方で、同じような皮疹が出てしまう、とは皮肉なものです。

・掌蹠もなにかと過敏なようで、強そに見えて、ある種の刺激には弱かったりしてます？
　　　それでも手足なら走らなあかん、夜明けまで。　──　今はご勘弁、No Not Now。


●掌蹠のウイルス疹 ─  なんか来な Receptor？　
・薬 は何が違うのでしょうか ▽イルス と。  細菌は、真菌に判らなくなり Tutu あります。
・ウイルスは 細胞 にとりつき、自己を増殖させます。しかし、どんな細胞にとりつくか、
　ウイルス個々の個性に従った嗜好があるようです。 HIV→リンパ球（CD4＋T細胞）とか。
　　　ウイルス単体での自律的増殖は、いたしません、ので 受け容れ先 が必要なのです。
・鍵に必要な鍵穴を当方面の業界用語で レセプター Receptor 受容器 でよろしいですか。
　　　つまり Agent （その代表が薬です）は、宿主側が受容して初めて有効に機能する。
・まあ、そういうのには、いにしえから不自由せんので、余計なこととは思いつつ参るす。
　　　何時でも何処でも何者でも何でも行くとこ行けば、何故か需要はあるのでしょうね。

　　★手足口病 hand-foot-mouth disease HFMD　←　エンテロ一派ウイルス　
・今年もっとも旬な皮膚病でしょうか。腸管で繁殖するエンテロ系の夏風邪ウイルスには、
　妙に掌蹠に親和性の高い一派がおられます。代表はコクサッキーA16とエンテロ71です。
　　　今年の流行の多数派が前者らしいですが、後者も髄膜炎とか重症化で恐れられます。
・傾向としては今年は口内炎が少ないようです。　2年くらい前に話題を呼んだ COXA6 は、
　皮疹が派手で爪がとれちゃったりと、ウイルス型による 臨床像 の違いがあるらしいです。
　　　──　伝聞情報に踊るワタクシ。詳細は専門家（NIID・Ｈの先生）お願いたします。
・本稿の文脈で肝心なことは、手足口病の皮疹は、その場に病原体がいるウイルス疹です。
　事前に発熱もありますし、ウイルス血症から皮膚にたどり着いた何かが、踊り場を選択
　　　して初めて、皮疹が出てくるらしいのです。如何して掌蹠なんか気に入ったかい？
・水疱・膿疱の周囲に白血球が寄ってくると、赤いリング＝紅暈 こううん が見られます。
　疱疹や水痘や手足口病には紅暈が伴いリンパ球たちが歓迎します。汗疱は無色透明です。
　　　その関係は手荒いもので、いずれウイルスもいなくなり。　─　▲口感染手洗歓迎。

　　★尋常性疣贅 verruca vulgaris　←　ヒト乳頭腫ウイルス　
・細かいことは知らないのですが、HPV の受容体は表皮基底層の細胞にあるらしいです。
　そのため感染には角質層の傷が必須であり、苛酷な環境に曝される手足に好発します。
　　　──　角質厚いがゆえに治療もまた苛酷になりがちですが、その辺はお任せ下さい。

・以上、皮疹部に菌ぽいのがいます。厳密に真の意味でのウイルス疹と考えてます。が。
　その辺は診療上大切なのか、まだ答えはよく判りません。　皮膚にしかいない疣贅と、
　　　血中にもいる水痘や手足口病と、なんか、けっこう違うような気もしております。


●掌蹠の細菌疹 ─ 疹と中毒疹と真の中毒に違いはあるのか？　
・「疹」というのは微妙な言葉です。皮膚になんか変なものがあるぞ、という感じすか。
　しかし、中毒疹と呼ぶためには 局所 にAgent がいちゃいかんようにも思われます。
　　　ウイルス疹とウイルス性発疹とウイルス性中毒疹は、違いがありそでなさそうで。
　　★疱疹：います　　　ウイルス性発疹 ∋ 麻疹風疹伝単突発林檎：血中にいます　
　　★膿痂疹：います　　　敗血疹：います　　　膿疱性細菌疹：血中にもいません　
　　★白癬：います　　　白癬疹：血中にもいません　　　疥癬：います　
・その辺がテキトーで、だからこそ奥ゆかしいのが、皮膚科学というものでござあしょう。
　Agent が我にあるのか彼我にあるのかま、どでもええわ。テキトーだから進歩するのだ。
　　　──　間違いない、のはあたしゃ紛れもない真の中毒だということです。なんの。

　　★梅毒 syphilis （別称多数）　←　スピロヘータ科の Treponema pallidum　
・螺旋形の細菌の一種が起こす有名な性感染症です。近年の傾向として挙げられるのは、
　　　　HIV との併発感染が増えた点と、進行した症状を殆ど見なくなった点、等です。
・一期疹 で気づけばベストですが、病院に行かないまま スルーしてしまうことも多い。
　抗体価が上昇してないこともあり、診断も困難化。キー所見は 痛くない腫れ です。
　　　侵入部位で菌が増殖し、所属リンパ節も腫れ。初期硬結・硬性下疳・無痛性横痃。
・その後、血中をめぐり菌血症を来します。が、熱は出ませんし敗れてる感じはしない。
　敗血症ではないっしょ。内緒の菌に気づいた人体は、ばら疹というので警告しますが。
　　　これまた痛くも痒くもなく、消えてしまいます。　薔薇疹は中毒疹だと思います。
・二期疹 で気づくことが多いです。キー所見は 痒くない両側性 です。血行性 ゆえに。
　丘疹性梅毒群の浸潤性紅斑には、少数の菌と多数の形質細胞が検出されます。なぜか、
　　　掌蹠に親和性が強く、さほど親和なき疾患を騙って 梅毒性乾癬 とも呼ばれます。


●御御足御大切に　
・天ど－愛と・真の・皮膚科学をモットーに、書き始めてみましたが最後はぐだぐだです。
　掌蹠は角質が厚いので水疱＝汗疱で、生毛部は角質が薄いので漿液性丘疹＝湿疹で、
　　　間擦部は角質が浸軟するので剥脱・糜爛しってカンジダ。　詰めは、Yeah・YO！？
・どうでもいいけれど、感染と汗腺と乾癬と観戦の違いを見分けるインメソが欲しいす。
　　　──　言葉遊びが過ぎ、どう見ても超ウザくて申し訳ございません。反省してます。


●掌蹠の肌荒れのまとめ ─ 当院の取り組み　
・掌蹠の皮膚病をウリの一つとしますが、ほかにもさらにも売りを増やすべく精進します。
・患者さまを始めどんな方に対しても、あくまでやさしい皮膚病診療を心掛けております。



★参考作品
・漱石を売る：出久根達郎　（未読）　
・スパイス・オブ・ライフ Spice of Life：マンハッタン・トランスファー♪
・敵は我に在り：野村克也　ほうかい何回なんか妖怪・南海ホークス鰓溝鯛♪
・トリフィド時代：ジョン・ウィンダム　ワイアール星人・検索してビックリ♪
・夏の夜のサンバ：和田アキ子♪　あっちっち・じゃなくて、はっしっし・らしい。　
・いまは納豆はいらない No Not Now：ザッパ♪　エルトンは黄昏の連歌道。
・手荒い覚醒 Rude Awakening：クリーデンス♪　インスト。
・あたしと真夏とスパイ：天藤真　


150923追記：　
・上記、自家感作のメカニズムのご説明では、筆が滑りました。すべた。
　正しくは、中枢神経系≒脳さん、の認知はたぶん関係ございません。ただし
　　　文脈上訂正のしようもなく、謹んでお詫び申し上げつつ修正はいたしません。

150927更新：　
・気になった些細な表記を修正しましたやっぱり。　何処でしょう。

151026更新：
・誤字？を２箇所訂正し、英題を２箇所追加しました。何っ処いしょ。